本文源流：[J].临床精神病学杂志，2023，36(04):317-318.本文转载自医脉通网站在线av 啪啪啦，神外前沿转载已取得医脉通授权

诺卡菌性 脑脓肿 是一种目生的颅内病变，只占脑脓肿的2%。国内脑部诺卡菌感染有数报谈，且通例搜检难以会诊，临床分解种种，无光显特异性，易误诊为脑肿瘤。早期会诊和相宜的抗菌疗养是取得淡雅效用的蹙迫要素。本文回报1例误诊为脑肿瘤的诺卡菌性脑脓肿患者如下。

1.病例

患者，女，63岁，农民。因“ 咳嗽 、咳痰4个月，发现肺部、颅内占位1月余”于2021年12月22日住院。患者2021年11月11日被家东谈主发现不行讲话，风马牛不相关，于当地病院就诊。头颅+胸部CT(2021-11-14)(图1)：左侧额叶转化瘤伴 水肿 可能大，右肺下叶窒碍性肺炎，左肺下叶占位；两肺多发退让灶。PET-CT示左侧颞叶不法例环形稍高密度影，SUV最大值11.9，右肺下叶见3.9cm×3.0cm分叶状团块影，SUV最大值9.3，接洽右下肺癌伴右肺转化、肺下叶窒碍性炎症，右肺门淋谄媚转化，左颞叶脑转化。脱水改善脑水肿疗养后，失语情况光显改善。

图1头颅+ 胸部CT搜检 左侧颞叶病灶伴水肿，右肺下叶占位，右肺下叶窒碍性肺炎。

色五月

患者行深静脉置管置入在线av 啪啪啦，当寰宇午出现畏寒、 发烧 ，最高体温40℃，胸部CT增强示右肺下叶占位，右肺下叶窒碍性肺炎，两肺多发退让灶，接洽存在肺部感染及深静脉导管感染，赐与 莫西沙星 、 头孢哌酮舒巴坦 抗感染疗养，体温限定欠安。

故停用头孢哌酮舒巴坦，鬈曲为 好意思罗培南 0.5g/8h+莫西沙星0.4g/d+ 伏立康唑 200mg/12h静脉滴注，体温仍限定欠安。排除深静脉置管后，体温逐降至泛泛，失语、风马牛不相关亦光显好转。当地病院接洽患者肺癌脑转化可能性大，行CT率领下肺穿刺活检术，术后病理领导炎性结节。

承接给予头颅局部放疗3d，患者再次发烧，体温38℃，无寒噤，无咳嗽、咳痰，闭幕不行讲话、有 头痛 ，无 意志不容 ，复查头颅及胸部CT领导颞叶及肺部病灶较前减弱。12月19日痰液病原学搜检示大肠埃希菌。这次为求进一步诊治，以“肺部暗影待查”转入我院。既往史：既往 肺结核 病史，已调治。

眼科评估未见 干眼 。腮腺显像示双层腮腺摄取及分泌功能减退。痰液抗酸染色、X-pert阴性。头颅强化MRI示圆形或类圆形的囊状颅内占位，囊壁较薄，大小不等(图2)。腰穿CSF搜检：压力90mmH2O(1mmH2O=0.0098kPa)，淡黄色澄澈。CSF培养、结核X-pert、隐球菌荚膜抗原染色阴性；淋巴细胞增活命化伴中性粒细胞加多，部分呈凋一火趋势；可见极少单核巨噬细胞，未见恶性肿瘤细胞左证；潘氏锤真金不怕火(+++.)，有核细胞3×106/L，红细胞50×106/L；卵白3.37g/L， 葡萄糖 2.08mmol/L，氯化物102mmol/L，乳酸3.6mmol/L。CSF二代测序示为脓肿诺卡菌(序列数3995，置信度高)。会诊：诺卡菌性脑脓肿。

接洽既往好意思罗培南疗养后病灶减弱，且有癫痫发作，遂给予好意思罗培南1g/8h+复方 磺胺 甲口恶唑片2片，3次/d抗感染。经抗感染疗养2d后患者体温降至泛泛；疗养7d后精神景况好转，可正确对答，未再发作癫痫，动作肌力Ⅴ级；疗养15d后复查脑部及肺部病灶好转(图2)。出院后口服莫西沙星+复方磺胺甲口恶唑片疗养，3个月后电话随访，患者精神景况好，能下地奇迹。

图2疗养前背面颅及 胸部MRI 搜检A~C：疗养前分解为圆形或类圆形的囊状颅内占位，病灶周围有不法例水肿带，右肺下叶占位及窒碍性肺炎；D~F：疗养后脑部及肺部病灶较前减弱。

2.研究

诺卡菌为丝状的革兰阳性分枝杆菌，世俗漫步于泥土、腐朽蔬菜和水生环境中，非东谈主体泛泛菌群。经常为契机性感染，大无数患者存在免疫功能受损，最常见的病因为 糖皮质激素 疗养、恶性肿瘤、器官移植和造血干细胞移植以及HIV感染。本例患者为农民，永久斗争泥土，体型羸弱，养分景况差，有诺卡菌感染的高危要素，估计可能通过泥土斗争感染。 诺卡菌病 具有两个特征，一是大意播散至真是任何器官，尤其是CNS；二是过程相宜的疗养仍有复发或进展的趋势。

诺卡菌属 对神经组织具有特出的亲噬性一项相关1050例诺卡菌病患者的追思性研究讲述了这一丝，该研究中约20%有CNS受累，存在播散性病灶的病例中44%有CNS受累。诺卡菌性脑脓肿的体征和症状种种且不具特异性，患者可能分解为发烧、头痛、 脑膜刺激征 、抽搐和/或局灶性神经功能不容。CNS诺卡菌病可能仅分解为颅内占位病变相关症状，经常不伴与感染相关的症状。

在这类患者中，脑脓肿可能在活检前被误诊为原发性或转化性肿瘤。一项包含195例经病理证据的颅内占位性病变患者的追思性分析清晰，颅内占位性病变中非肿瘤性病变占66%，其中感染性病变占31%。本例以神经症状起病，影像学领导多发囊实性脑内病灶，误诊为脑肿瘤。由于诺卡菌孕育逐步，在试验室中很难培养，故诺卡菌性脑脓肿会诊相对贫窭。本例未培养出诺卡菌，仅通过基因二代测序检测出细菌，因此基因测序时间的合理诓骗不错为早期会诊提供强有劲的左证。

无数脑诺卡菌感染患者无法通过CSF取得病原学左证，经常需要侵入性操作才智取得实足标本，可能与脑脓肿并未破溃至脑室相关。CSF经常清晰中性粒细胞加多，糖含量裁减和卵白浓度升高。关于CNS诺卡菌病，运转疗养经常使用碳青霉烯类聚首复方磺胺甲口恶唑的两联抗感染或同期聚首 阿米卡星 的三联抗感染，也可遴选三代头孢菌素类(如 头孢曲松 、 头孢噻肟 )、 米诺环素 、莫西沙星、 利奈唑胺 、 替加环素 和 氨苯砜 等疗养，CNS感染患者应疗养至少1年。

该患者同期存在肺部及脑部病灶，在三代头孢菌素及好意思罗培南抗感染配景下，痰液病原学搜检未找到诺卡菌左证，当地病院痰液标本回示大肠埃希菌，且既往使用 头孢地嗪 抗感染后肺部病灶较前接收，因此不细则是否同期归拢肺部诺卡菌感染。分辩肿瘤和脓肿相等蹙迫，特出是对诺卡菌。早期会诊及应时使用抗生素对预后有积极影响。有实体肿瘤的患者出现脑损害，除了接洽脑转化外，也应试虑脑诺卡菌感染可能。

要而论之，关于存在颅内病灶、伴或不伴有神经系统症状的患者，尤其是免疫力低下者，均应警惕脑诺卡菌感染可能，宏基因二代测序时间有助于快速会诊。早期会诊、早期抗感染疗养能取得较好的疗效。

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